Date Solicitant:

Nume:                           

E-mail:                          

Telefon:                         

Date Autoturism (din Certificatul de Inregistrare sau C.I.V.):

Marca/Tip auto:               ex: Opel Corsa

An fabricatie:                  ex: 2003

Tip motor:                       ex: Z10XE

Putere max. [Kw]:           ex: 43

Tip alimentare:                .............................................................................. Carburator Injectie Monopunct Injectie Multipunct

Nr. cilindri:                      .............................................................................. 3 cilindri 4 cilindri 5 cilindri 6 cilindri 8 cilindri 10 cilindri 12 cilindri

Transmisie:                     .............................................................................. Manuala Automata

Norma poluare:                .............................................................................. Non Euro Euro 1 Euro 2 Euro 3 Euro 4

Localitate preferata pentru realizarea montajului:

Localitate montaj 1 :        ex: Slatina

Localitate montaj 2:         ex: Craiova

Localitate montaj 3:         ex: Bucuresti

Alte detalii:

Tip rezervor:                   .............................................................................. CILINDRIC (in portbagaj) TOROIDAL (in locul rotii de rezerva)

Observatii:                    

* pentru a realiza o oferta cat mai completa va rugam completati cu atentie toate campurile de mai sus.